GLIFORTEX-G

Principio Activo: Glibenclamida,Metformina,
Acción Terapéutica: Hipoglucemiantes orales e inyectables

Comprimidos 500/5mg: cada comprimido recubierto contiene: metformina clorhidrato 500mg; glibenclamida 5mg. Comprimidos 500/2,5mg: cada comprimido recubierto contiene: metformina clorhidrato 500mg; glibenclamida 2,5mg. Comprimidos 250/1,25mg: cada comprimido recubierto contiene: metformina clorhidrato 250mg; glibenclamida 1,25mg.

Comprimidos 500/5mg: envase conteniendo 30 comprimidos recubiertos. Comprimidos 500/2,5mg: envase conteniendo 30 comprimidos recubiertos. Comprimidos 250/1,25mg: envase conteniendo 30 comprimidos recubiertos.

Indicado como terapia de segunda línea cuando la dieta, el ejercicio y el tratamiento inicial, ya sea con una sulfonilurea o metformina por separado, no permite alcanzar un control glicémico adecuado en pacientes con diabetes tipo II.

Consideraciones generales:la dosificación de este medicamento debe ser individualizada en base a la efectividad y a la tolerancia mientras no se exceda la concentración máxima diaria recomendada de 20mg de glibenclamida y 2g de metformina. Este medicamento debe ser administrado inmediatamente antes de las comidas y debe iniciarse con dosis bajas, con un aumento progresivo y escalonado de ésta según se indica más abajo, de manera de evitar la hipoglucemia (principalmente atribuible a la glibenclamida), para reducir efectos gastrointestinales (principalmente debido a la metformina) y para permitir la determinación de la mínima dosis efectiva para el control adecuado de la glicemia en cada paciente. Además, debe determinarse la hemoglobina A1C (hemoglobina glicosilada) cada tres meses para evaluar la efectividad de la terapia. El éxito terapéutico reside en encontrar los valores de hemoglobina A1C, FPG (glucemia basal en ayunas) y de PPG (glicemia posprandial) normales o casi normales. Idealmente, la terapia debe ser evaluada mediante el valoración de la hemoglobina glicosilada. Terapia inicial: dosis de inicio recomendada: 250mg/1,25mg 1 o 2 veces por día con las comidas. Para aquellos pacientes con diabetes tipo II cuya hiperglucemia no es satisfactoriamente controlada solamente con dieta y ejercicio, la dosis inicial recomendada es de 250mg/1,25mg 1 vez por día con las comidas. Para aquellos pacientes con hemoglobina glicosilada >9% o glucosa en ayunas de 200mg/dl, se recomienda una dosis inicial del medicamento de 250mg/1,25mg 2 veces por día; en la mañana y en la tarde con las comidas. La dosis debe incrementarse de a 250mg/1,25mg por día, cada 2 semanas hasta que se alcance una dosis útil para el control de la glicemia. Como terapia inicial, no hay experiencia en la administración de más de 10mg/2g por día. La dosis de 500mg/5mg no debe ser utilizado en la terapia inicial debido al riesgo de hipoglucemia. Como terapia de segunda línea: dosis recomendada de inicio:500mg/2,5mg o 500mg/5mg, 2 veces por día, con las comidas. Aquellos pacientes que no obtienen un tratamiento satisfactorio con glibenclamida sola (u otra sulfonilurea) o con metformina sola, la dosis diaria inicial recomendada es de 500mg/2,5mg o 500mg/5mg, 2 veces por día, a la mañana y a la tarde, con las comidas. Con el objeto de evitar la hipoglucemia, no deben superarse las dosis diarias que se venían ingiriendo de glibenclamida o de metformina. La dosis diaria debe ser aumentada en 500mg/5mg hasta alcanzar la dosis mínima necesaria para un adecuado control de la glucemia o hasta una dosis diaria máxima de 20mg/2g por día. Los pacientes deben monitorearse para detectar signos y síntomas de hipoglucemia luego del cambio de medicación.

Este medicamento está contraindicado en pacientes con: enfermedad o disfunción renal (por ej., cuando se hallan niveles de clearance de creatinina igual o mayores a 1,5mg/dl en hombres y 1,4mg/dl en mujeres, o clearance de creatinina anormal) como resultado de colapso cardiovascular (shock), infarto agudo de miocardio y septicemia. Insuficiencia cardíaca congestiva que requiere tratamiento farmacológico. Hipersensibilidad conocida a alguno de los componentes de la fórmula. Acidosis metabólica aguda o crónica, incluyendo cetoacidosis diabética, con o sin coma. La cetoacidosis diabética debe ser tratada con insulina. Insuficiencia hepática. Intoxicación alcohólica. Período pre y posquirúrgico. Patología aguda que conlleva riesgo de alteración de la función renal: deshidratación (vómitos, diarrea), fiebre, estados infecciosos y/o hipóxicos severos (shock, septicemia, infección urinaria, neumopatía). Exploraciones con productos de contraste yodados: como regla general, evitar en el paciente diabético. En caso de necesidad, interrumpir el tratamiento con metformina 48 horas antes y reiniciar 48 horas después del estudio.

Hipoglicemia: en ensayos clínicos controlados realizados con este medicamento, no se han manifestado episodios de hipoglucemia que requirieran intervención médica y/o terapia farmacológica; todos los casos fueron manejados por los mismos pacientes. La frecuencia de síntomas de hipoglicemia en pacientes tratados con este medicamento en dosis 250mg/1,25mg fue mayor en pacientes con dosaje de hemoglobina glicosilada de base 7%, menor en aquellos cuya hemoglobina glicosilada de base estaba entre 7 y 8% y comparable con el placebo cuando la hemoglobina glicosilada de base era 8%. En el caso de pacientes cuya hemoglobina glicosilada de base estaba entre 8 y 11% y que fueron tratados con este medicamento en dosis 500mg/2,5mg como terapia inicial, la frecuencia de aparición de síntomas de hipoglucemia fue de 30-35%. Cuando fue utilizado como terapia de segunda línea, en pacientes que habían recibido una sulfonilurea solamente, aproximadamente el 6,8% de éstos experimentó síntomas de hipoglucemia.Las manifestaciones involucradas son:cansancio, sudoración, temblores, hambre. Reacciones gastrointestinales:fueron los síntomas más usuales a partir de todos los ensayos clínicos realizados con este medicamento y fueron más frecuentes con las dosis más elevadas. En ensayos clínicos controlados, menos del 2% de los pacientes discontinuaron el uso de el medicamento debido a efectos adversos gastrointestinales. Las manifestaciones involucradas son:diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Las reacciones gastrointestinales también se han reportado raramente en pacientes tratados con comprimidos de glibenclamida del tipo disulfiram. Reacciones dermatológicas:prurito, eritema, urticaria y lesiones maculopapulares. Todas ellas son, por lo general, transitorias y de escasa magnitud, que frecuentemente desaparecen durante la terapia. En casos esporádicos se hace necesario suspender el medicamento. Reacciones hematológicas:las más frecuentes son disminución de la agregación plaquetaria e incremento del tiempo de coagulación, las cuales en pacientes con trastornos cardiocirculatorios son de desearse para coadyuvar a disminuir los riesgos cardiovasculares. Reportes esporádicos de leucopenia, granulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica y pancitopenia, fundamentalmente por su componente sulfonilureico. Se ha reportado esporádicamente una reducción de la absorción de vitamina B₁₂en pacientes diabéticos tratados con metformina por lapsos mayores de 2 años, la que puede causar una anemia megaloblástica, por lo cual se recomienda en los pacientes que sean tratados por períodos prolongados, determinación sérica de vitamina B₁₂y biometría hemática. Reacciones cardíacas:la insulina como las sulfonilureas pueden causar hipoglucemia; esta propicia liberación de catecolaminas puede desencadenar crisis de angor y arritmias.

Hipoglucemia:el riesgo de hipoglucemia aumenta cuando existe una dieta deficiente en calorías, cuando se realiza ejercicio intenso que no es compensado con la ingesta o con el uso conjunto de otros hipoglucemiantes o alcohol. La insuficiencia hepática o renal pueden aumentar los niveles tanto de glibenclamida como de metformina y la insuficiencia hepática puede disminuir la capacidad gluconeogénica; estos efectos pueden producir hipoglucemia. Pacientes ancianos, debilitados o malnutridos, con insuficiencia adrenal o hipofisaria, con intoxicación por alcohol, son particularmente sensibles a los efectos de la hipoglucemia. La hipoglucemia puede resultar difícil detectar en pacientes ancianos o en aquellos que están en tratamiento con agentes b bloqueantes. Insuficiencia hepática:no han sido llevados a cabo estudios farmacocinéticos para ninguna de las 2 drogas. Insuficiencia renal:no hay información disponible acerca de la farmacocinética de estas drogas. En pacientes con función renal disminuida (basado en el clearance de creatinina), la vida media plasmática y en sangre de la metformina se ha encontrado aumentada y el clearance renal disminuido en relación con la disminución del clearance de creatinina. Ancianos: no hay información disponible acerca de la farmacocinética de la glibenclamida en ancianos. Datos de estudios farmacocinéticos de la metformina en ancianos sugieren que el clearance plasmático total está disminuido, la vida media está prolongada y la C_máxaumentada, comparada con sujetos sanos jóvenes. Estos datos sugieren que el cambio en la farmacocinética de la metformina es debido a un cambio en la función renal. El tratamiento con metformina no debe iniciarse en pacientes mayores de 80 años, a menos que los valores del clearance de creatinina demuestren que la función renal no está disminuida. Niños:no se ha establecido la seguridad y eficacia en niños. Embarazo:información reciente revela que niveles anormales de glucosa en sangre están asociados a una alta incidencia de alteraciones congénitas. Dado que los estudios en animales no siempre son predictivos de la respuesta en el hombre, este medicamento no debe ser utilizado en caso de embarazo, a menos que sea claramente necesario. Lactancia:aunque no se ha estudiado la glibenclamida, se sabe que otras sulfonilureas se excretan por la leche materna. Dada la potencial hipoglucemia que puede aparecer en el lactante, debe tomarse la decisión de discontinuar la lactancia o la ingesta de este medicamento, teniendo en cuenta la importancia de la administración de la droga a la madre. Si al discontinuar el medicamento la glucemia no logra controlarse adecuadamente solo con la dieta, debe considerarse el uso de insulina. Metformina clorhidrato: monitorear la función renal:la metformina se excreta principalmente por riñón y el riesgo de su acumulación y de acidosis láctica se incrementa con la disfunción renal. Los pacientes que posean niveles de clearance de creatinina mayores a los normales para su edad no deben recibir este medicamento. En pacientes ancianos, la dosis mínima de este medicamento debe ser determinada para tener un adecuado control de la glicemia, ya que la edad está relacionada con una función renal disminuida. Particularmente en aquellos mayores de 80 años debe monitorearse la función renal regularmente y generalmente este medicamento no debe ser administrado en las dosis máximas. Antes del inicio del tratamiento, debe ser estudiada la función renal. Cuando se detecta una alteración en ella antes de iniciar el tratamiento, deberá monitorearse más de una vez por año y debe ser discontinuado si empeora. Uso concomitante de otra medicación que pueda alterar la función renal o la disponibilidad de metformina: drogas cationicas que son eliminadas por secreción renal deben ser utilizadas con cautela. Estudios radiológicos que involucran la administración intravascular de material yodado de contraste: pueden producir alteraciones agudas de la función renal y se han asociado a casos de acidosis láctica en pacientes medicados con metformina. En estos casos debe discontinuarse temporariamente el tratamiento con este medicamento y reiniciarse cuando se reestablezca la función renal.Hipoxia:diferentes condiciones asociadas a hipoxemia (como colapso cardiovascular, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda) se han asociado con acidosis láctica y azoemia prerrenal. Cuando alguno de estos eventos ocurre en pacientes que están siendo tratados con este medicamento, el tratamiento debe ser suspendido. Procedimientos quirúrgicos:este medicamento debe ser suspendido temporariamente cuando el paciente sea sometido a algún procedimiento quirúrgico (excepto en el caso de procedimientos menores no asociados a la ausencia de ingesta de comida o líquido) y no debe ser reiniciado hasta que el paciente pueda nuevamente ingerir alimentos por boca y se reevalúe la función renal. Ingesta de alcohol:es conocido que el alcohol potencia el efecto de la metformina sobre el metabolismo del lactato. Los pacientes deben ser advertidos acerca de la ingesta excesiva crónica o aguda de alcohol, mientras estén en tratamiento con este medicamento. Debido a su efecto sobre la capacidad gluconeogénica del hígado, el alcohol puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Alteraciones de la función hepática:dado que algunas alteraciones de la función hepática han sido asociadas con casos de acidosis láctica, este medicamento no debe ser utilizado en pacientes que demuestren evidencia clínica o datos de laboratorio que indiquen la mencionada alteración. Nivel de vitamina B₁₂:se ha observado en aproximadamente el 7% de los pacientes una disminución de los niveles de vitamina B₁₂: a partir de valores normales, sin manifestaciones clínicas. Cambios clínicos en pacientes previamente controlados, con diabetes tipo II: un paciente con diabetes tipo II previamente bien controlado con metformina, que desarrolla alteraciones de laboratorio o alguna enfermedad clínica (aunque sea una enfermedad no definida, leve) debe ser inmediatamente evaluado por su cetoacidosis o acidosis láctica. La evaluación debe incluir: electrolitos séricos, glucemia, pH, lactato, piruvato y niveles de metformina. Si se evidencia acidosis, debe interrumpirse el tratamiento con este medicamento y hacerse las correcciones pertinentes. Carcinogénesis, mutagénesis y trastornos de la fertilidad: glibenclamida:estudios en ratas con dosis superiores a 300mg/kg/día (aproximadamente 145 veces mayor que la dosis recomendada para humanos) durante 18 meses no revelaron efectos carcinogénicos. Tests in vitro, como el test de Ames, no demostraron potencial mutagénico. Metformina:ensayos a largo plazo en ratas durante 104 semanas y en ratones durante 91 semanas, incluyendo dosis de 900mg/kg/día y 1500mg/kg/día, no revelaron efectos carcinogénicos ni potenciales efectos tumorogénicos. Hubo sin embargo un aumento de la incidencia de pólipos de estroma uterino en ratas tratadas con dosis de 900mg/kg/día. Los tests in vitrono demostraron potencial mutagénico. La fertilidad, tanto en machos como en hembras, no se vio alterada por la administración de altas dosis de metformina (600mg/kg/día). Alteraciones en los resultados de las pruebas de laboratorio: la glibenclamida puede ocasionar elevación de las enzimas hepáticas. En casos aislados puede haber mala absorción de vitamina B₁₂que puede llevar al desarrollo de anemia megaloblástica. Disminuye los parámetros de triglicéridos, colesterol total y LDL. Puede modificar las HDL. Excepcionalmente puede haber incremento en los niveles séricos de lactato en pacientes predispuestos.