ULTIVA

Principio Activo: Remifentanilo,
Acción Terapéutica: Analgésicos

El remifentanil para inyección es un polvo liofilizado sin preservativos, sin endotoxinas, estéril, de color blanco a blanco grisáceo, para ser reconstituido antes de su uso. Cuando se reconstituye en la forma recomendada, las soluciones de remifentanil para inyección son claras e incoloras, y contienen 1 mg/ml de base de remifentanil como clorhidrato de remifentanil. Presentación farmacéutica: Polvo liofilizado para ser reconstituido y administrado vía intravenosa. Lista de excipientes: Glicina.

ULTIVA inyección para uso i.v., está disponible como: 1 mg de polvo liofilizado de remifentanil en frascos de 3 ml. 2 mg de polvo liofilizado de remifentanil en frascos de 5 ml. 5 mg de polvo liofilizado de remifentanil en frascos de 10 ml. Presentaciones de Venta: Ultiva 1 mg: envases conteniendo 5 ampollas de 3 mL cada una. Ultiva 2 mg: envases conteniendo 5 ampollas de 5 mL cada una. Ultiva 5 mg: envases conteniendo 5 ampollas de 10 mL cada una.

ULTIVA se indica como un agente analgésico para usarse durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general durante procedimientos quirúrgicos, con inclusión de la cirugía cardiaca, así como para la continuación de la analgesia en el período postoperatorio inmediato, bajo vigilancia cercana, durante la transición a una analgesia de acción más prolongada. ULTIVA se indica para proveer analgesia y sedación a pacientes en cuidados intensivos, ventilados mecánicamente.

ULTIVA debe administrarse únicamente en servicios completamente equipados para la vigilancia y el soporte de las funciones cardiovascular y respiratoria, y por personas capacitadas específicamente para usar fármacos anestésicos y reconocer y tratar los efectos adversos esperados de los opioides potentes, con inclusión de la reanimación respiratoria y cardiaca. Tal capacitación debe incluir el establecimiento y mantenimiento de una vía respiratoria permeable y una ventilación asistida. Las infusiones continuas de ULTIVA deben administrarse mediante un dispositivo de infusión calibrado a una línea i.v., de flujo rápido, o a través de una línea i.v. dedicada especialmente. Esta línea de infusión debe estar conectada a la cánula venosa, o estar cerca de la misma y preparada para minimizar la posibilidad de un espacio muerto (véase Instrucciones para su Uso/Manejo para obtener información adicional, que incluye tablas con ejemplos de velocidades de infusión por peso corporal, para ayudar a titular ULTIVA según las necesidades anestésicas del paciente). Se debe tener cuidado, tanto en evitar la obstrucción o desconexión de las líneas de infusión, como al limpiar las líneas para retirar los residuos de ULTIVA después de su uso. (véase Advertencias). ULTIVA sólo debe utilizarse vía intravenosa, por lo cual no se debe administrar mediante inyección epidural o intratecal (véase Contraindicaciones). Después de su reconstitución, ULTIVA para inyección es estable durante un periodo de 24 horas, a temperatura ambiente (25°C), y se recomienda diluir adicionalmente 20 a 250 microgramos/ml (50 microgramos/ml es la dilución recomendada para adultos, y 20 a 25 microgramos/ml para pacientes pediátricos de un año de edad o mayores) con uno de los siguientes líquidos intravenosos, listados a continuación: agua esterilizada para inyección; dextrosa al 5% para inyección; dextrosa al 5% y cloruro de sodio al 0,9% para inyección; cloruro de sodio al 0,9% para inyección; cloruro de sodio al 0,45% para inyección. (véase Instrucciones para su Uso/Manejo para obtener información adicional, que incluye tablas para ayudar a titular ULTIVA según las necesidades anestésicas del paciente). La administración de ULTIVA durante la anestesia general debe individualizarse con base en la respuesta del paciente. No se recomienda para emplearse como único agente en anestesia general. Adultos: La siguiente tabla resume las velocidades de infusión iniciales y los límites de la dosis.

Cuando se administra con infusión en bolo en la inducción, ULTIVA debe administrarse durante un lapso no inferior a 30 segundos. Administrado a las dosis recomendadas anteriormente, ULTIVA reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerida para mantener la anestesia. Por tanto, el isoflurano y el propofol deben administrarse según las recomendaciones anteriores para evitar una profundidad excesiva de la anestesia (véase Medicación concomitante en esta sección). No se dispone de datos sobre recomendaciones de dosificación concernientes al uso simultáneo de otros hipnóticos con remifentanil. Inducción de la anestesia: En la inducción de la anestesia, ULTIVA debe administrarse con un agente hipnótico, como propofol, tiopentona o isoflurano. ULTIVA puede administrarse a una velocidad de infusión de 0,5 a 1 microgramos/kg/min, con o sin una infusión en bolo inicial de 1 microgramo/kg, durante un lapso no inferior a 30 segundos. Si ha de realizarse una intubación endotraqueal después de transcurrir más de 8 a 10 minutos a partir de la iniciación de la infusión de remifentanil, entonces no es necesario practicar una infusión en bolo. Mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, es necesario disminuir la velocidad de infusión de ULTIVA, de acuerdo a la técnica anestésica y en la forma indicada en la tabla de arriba. Debido a la rápida iniciación y corta duración de la acción del remifentanil, la velocidad de administración durante la anestesia puede titularse ascendentemente, en incrementos de 25% a 100%, o descendentemente, en reducciones de 25% a 50%, cada 2 a 5 minutos, para alcanzar el nivel deseado de respuesta mu-opioide. En respuesta a una anestesia ligera, es posible administrar infusiones complementarias en bolo cada 2 a 5 minutos. Anestesia en pacientes anestesiados, en respiración espontánea y con vía aérea asegurada (p.ej., anestesia con mascarilla laríngea): En pacientes anestesiados con ventilación espontánea y con vía aérea asegurada, es probable que ocurra una depresión respiratoria. Es necesario tener un cuidado especial al ajustar la dosis a los requerimientos del paciente, ya que puede requerirse un soporte ventilatorio. La velocidad inicial de infusión recomendada para analgesia complementaria en pacientes anestesiados con ventilación espontánea, es de 0,04 microgramos/kg/min titulados hasta alcanzar el efecto. Se han estudiado límites de velocidades de infusión de 0,025 a 0,1 microgramos/kg/min. No se recomiendan inyecciones en bolo en pacientes anestesiados con ventilación espontánea. Continuación al período postoperatorio inmediato: En caso de que no se haya establecido anteriormente alguna analgesia de duración más prolongada al final de la cirugía, podría ser necesario continuar con ULTIVA para mantener la analgesia durante el período postoperatorio inmediato, hasta que la analgesia de acción más prolongada haya alcanzado su efecto máximo. En los pacientes ventilados, se debe seguir titulando la velocidad de infusión hasta alcanzar el efecto. En los pacientes que se encuentran respirando espontáneamente, la velocidad de infusión de ULTIVA debe disminuirse inicialmente a una tasa de 0,1 microgramos/kg/min. Posteriormente, la velocidad de infusión puede aumentarse o reducirse, en no más de 0,025 microgramos/kg/min cada cinco minutos, con el fin de equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente. ULTIVA sólo debe emplearse en un servicio completamente equipado para la vigilancia y el soporte de las funciones cardiovascular y respiratoria, bajo estrecha supervisión de personas capacitadas específicamente en el reconocimiento y tratamiento de los efectos respiratorios de los opioides potentes. No se recomienda el uso de inyecciones en bolo de ULTIVA para tratar el dolor durante el período postoperatorio en pacientes que estén respirando espontáneamente. Medicación concomitante: ULTIVA disminuye las cantidades o dosis de anestésicos inhalados, hipnóticos o benzodiacepinas, requeridos para la anestesia (véase Interacciones). Las dosis de los siguientes agentes utilizados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam, han sido reducidas hasta en un 75%, cuando se emplean concurrentemente con ULTIVA. Directrices para la discontinuación: Debido al muy rápido efecto de acción de ULTIVA, no se presentará actividad opioide residual dentro de un lapso de 5 a 10 minutos después de su discontinuación. En aquellos pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, en los cuales se anticipa dolor postoperatorio, se deben administrar analgésicos de manera previa, o inmediatamente después de la discontinuación de ULTIVA. Se debe permitir que transcurra un tiempo suficiente para que se alcance el efecto máximo del analgésico de acción prolongada. La elección del analgésico debe ser adecuada, según el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de atención postoperatoria. Pacientes pediátricos (1 a 12 años de edad): Inducción de la anestesia: Los datos disponibles resultan insuficientes para hacer una recomendación sobredosificación. Mantenimiento de la anestesia:

Cuando se practica la infusión en bolo, ULTIVA debe administrarse durante un lapso no inferior a 30 segundos. Si no se ha administrado una dosis simultánea en bolo, no se debe iniciar la cirugía sino hasta que hayan transcurrido cuando menos 5 minutos después de iniciar la infusión de ULTIVA. Se debe vigilar a los pacientes pediátricos, y se debe titular la dosis hasta alcanzar la profundidad de analgesia apropiada para el procedimiento quirúrgico. Medicación concomitante: A las dosis recomendadas arriba, ULTIVA reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerida para mantener la anestesia. Por tal razón, el isoflurano, halotano y sevoflurano deben administrarse en la forma recomendada arriba, para evitar una profundidad excesiva de la anestesia. No se dispone de datos sobre las recomendaciones de dosificación en el uso simultáneo de otros hipnóticos con ULTIVA (véanse Dosificación, Adultos, Medicación concomitante). Directrices para la discontinuación: Después de la discontinuación de la infusión, la desaparición del efecto analgésico de ULTIVA es rápida y similar a la que se observa en los pacientes adultos. Deben anticiparse e implementarse requerimientos analgésicos postoperatorios apropiados (véanse Dosificación, Adultos, Directrices para la discontinuación). Neonatos y lactantes (de edad menor a 1 año): El perfil farmacocinético de ULTIVA en neonatos y lactantes (de edad menor a un año) es comparable al que se observa en los adultos, después de la corrección por las diferencias en el peso corporal. Sin embargo, los datos clínicos disponibles son insuficientes para hacer recomendaciones sobredosificación para este grupo de edad. Anestesia cardiaca: Adultos:

Período de inducción de la anestesia: Después de la administración de hipnótico para lograr la pérdida de la consciencia, ULTIVA se debe administrar a una velocidad inicial de infusión de 1 microgramo/kg/min. En los pacientes quirúrgicos cardiacos no se recomienda el uso de infusiones en bolo de ULTIVA durante la inducción. No se debe practicar intubación endotraqueal durante un lapso de cuando menos 5 minutos después de iniciarse la infusión. Período de Mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, la velocidad de la infusión de ULTIVA se debe titular de acuerdo a la necesidad del paciente. También se pueden administrar dosis complementarias en bolo, según se requiera. A los pacientes cardiacos de alto riesgo, como los que presentan función ventricular deficiente, se debe administrar una dosis máxima en bolo de 0,5 microgramos/kg. Estas recomendaciones de dosificación también aplican durante el bypass cardiopulmonar hipotérmico (véase Farmacocinética). Medicación concomitante: A las dosis recomendadas arriba, ULTIVA reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerida para mantener la anestesia. Por tanto, se deben administrar isoflurano y propofol en la forma que se recomienda arriba, para evitar una profundidad excesiva en la anestesia. No se dispone de datos sobre las recomendaciones de dosificación en el uso simultáneo de otros hipnóticos con ULTIVA (véanse Dosificación, Adultos, Medicación concomitante). Continuación de la analgesia postoperatoria antes de la extubación: Se recomienda que la infusión de ULTIVA se mantenga a la velocidad intraoperatoria final, durante la transferencia de los pacientes al área de cuidados postoperatorios. Al llegar a esta área, el nivel de analgesia y sedación del paciente debe vigilarse estrechamente, y la velocidad de la infusión de ULTIVA ajustarse, para cubrir los requerimientos individuales del paciente. Directrices para la discontinuación: Con anterioridad a la discontinuación de remifentanil, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos, con un tiempo suficiente de anticipación. La elección y dosis del agente o agentes, deben ser apropiadas para el nivel de cuidados postoperatorios del paciente (véanse Dosificación, Adultos, Directrices para la discontinuación). Se recomienda que la infusión de ULTIVA sea discontinuada, reduciendo la velocidad de la infusión con disminuciones de 25% a intervalos de cuando menos 10 minutos, hasta que la infusión se suspenda. Durante la separación del paciente del ventilador, la infusión de ULTIVA no se debe aumentar; sólo se debe producir titulación en descenso complementada, según se requiera, con analgésicos alternativos. Se recomienda que los cambios hemodinámicos, como hipertensión y taquicardia, se traten con agentes alternativos, según sea apropiado. Pacientes pediátricos: Los datos disponibles son insuficientes para hacer una recomendación sobredosificación para el uso durante la cirugía cardiaca. Uso en cuidados intensivos: ULTIVA no se ha estudiado en pacientes en cuidados intensivos. Adultos: ULTIVA puede usarse inicialmente, sólo para proporcionar analgesia y sedación en pacientes en cuidados intensivos, ventilados mecánicamente. Se recomienda que ULTIVA se inicie a una velocidad de infusión de 0,1 microgramos/kg/min a 0,15 microgramos/kg/min. La velocidad de la infusión se debe titular con incrementos de 0,025 microgramos/kg/min, para alcanzar el nivel deseado de analgesia y sedación. Se debe permitir que transcurra un período de cuando menos 5 minutos entre los ajustes de las dosis. El nivel de analgesia y sedación debe vigilarse cuidadosamente, reevaluarse regularmente, y la velocidad de infusión de ULTIVA debe ajustarse de acuerdo a la situación que exista. Si se alcanza una velocidad de infusión de 0,2 microgramos/kg/min y no se logra el nivel deseado de sedación, se recomienda que se inicie la dosificación con un agente sedante apropiado. La dosis del agente sedante debe titularse para obtener el nivel deseado de sedación. Pueden hacerse aumentos adicionales a la velocidad de la infusión de ULTIVA, en incrementos de 0,025 microgramos/kg/min, si se requiere analgesia adicional. ULTIVA ha sido estudiado en pacientes en cuidados intensivos, en pruebas clínicas bien controladas, por períodos de hasta tres días. Existen datos limitados de pruebas clínicas adicionales por períodos de duración más prolongados. La siguiente tabla resume las velocidades de infusión iniciales y los límites típicos de dosis para proporcionar analgesia y sedación en pacientes individuales:

El uso de ULTIVA reducirá los requerimientos de dosificación de cualquier agente sedantes concomitantes. Las dosis iniciales típicas de agentes sedantes, si se requieren, se proporcionan a continuación.

Para permitir la titulación por separado de agentes respectivos, los agentes sedantes no se deben administrar como una mezcla. Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes: Puede requerirse un aumento en la velocidad de la infusión de ULTIVA, para proporcionar una cobertura analgésica adicional, en los pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes o dolorosos, o ambos, como la aspiración endotraqueal, aplicación de apósitos a heridas y fisioterapia. Se recomienda mantener una velocidad de infusión de ULTIVA de cuando menos 0,1 microgramos/kg/min, durante cuando menos 5 minutos antes del inicio del procedimiento estimulante. Pueden practicarse ajustes adicionales en la dosis cada 2 a 5 minutos, en incrementos de 25% a 50%, en anticipación o en respuesta a un requerimiento adicional de analgesia. Se ha administrado una velocidad media de infusión de 0,25 microgramos/kg/min, máximo de 0,75 microgramos/kg/min, para proporcionar anestesia adicional durante procedimientos estimulantes. Directrices para la discontinuación: Con anterioridad a la discontinuación de remifentanil, los pacientes deben recibir agentes analgésicos y sedantes alternativos con un tiempo suficiente de anticipación. Se deben anticipar e implementar la selección y dosis apropiadas del agente o agentes. Con el propósito de asegurar una emergencia tranquila de un régimen basado en remifentanil, se recomienda que la velocidad de la infusión de ULTIVA se titule en etapas a 0,1 microgramos/kg/min, durante un período de hasta 1 hora anterior a la extubación. Después de la extubación, la velocidad de la infusión debe disminuirse en reducciones de 25%, a intervalos de cuando menos 10 minutos, hasta que se suspenda la infusión. Durante la separación del paciente del ventilador, la infusión de ULTIVA no se debe aumentar; sólo se debe producir titulación en descenso complementada, según se requiera, con analgésicos alternativos. Pacientes pediátricos en cuidados intensivos: No se dispone de datos sobre el uso en pacientes pediátricos. Otras poblaciones: Personas de edad avanzada (mayores de 65 años de edad): Anestesia general: La dosis inicial de ULTIVA administrada a pacientes mayores de 65 años de edad debe ser la mitad de la dosis recomendada para adultos, y titularse de acuerdo a la necesidad individual del paciente, ya que se ha visto un aumento en la sensibilidad a los efectos farmacológicos de ULTIVA en esta población de pacientes. Este ajuste de la dosis aplica para su uso en todas las fases de la anestesia, con inclusión de la inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata. Anestesia cardiaca: No se requiere reducción de la dosis inicial (véanse Dosificación, Anestesia cardiaca, Directrices de dosificación). Cuidados intensivos: No se requiere reducción de la dosis inicial (véanse Dosificación, Uso en Cuidados Intensivos). Pacientes obesos: Se recomienda que en los pacientes obesos se reduzca la dosificación de ULTIVA con base en el peso corporal ideal, puesto que la depuración y el volumen de distribución del remifentanil se correlacionan mejor en esta población, con el peso corporal ideal que con el peso corporal real. Insuficiencia renal: En los pacientes con insuficiencia renal, incluyendo a los sometidos a terapia de reemplazo renal, no es necesario realizar ajustes en la dosificación en relación a la usada en adultos sanos, ya que el perfil farmacocinético de ULTIVA está inalterado en esta población de pacientes. Insuficiencia hepática: No es necesario realizar ajuste alguno en la dosis inicial, en relación con la usada en adultos sanos, puesto que el perfil farmacocinético de ULTIVA no está alterado en esta población de pacientes. Sin embargo, es posible que los pacientes con insuficiencia hepática severa sean ligeramente más sensibles a los efectos depresores respiratorios del remifentanil. Estos pacientes deben ser motivo de vigilancia estrecha, y la dosis de ULTIVA titularse de acuerdo a la necesidad del paciente. Neurocirugía: La experiencia clínica limitada en los pacientes sometidos a neurocirugía no ha mostrado que se requieran recomendaciones especiales de dosificación. Pacientes con ASA III/IV: Anestesia general: Como debe esperarse que los efectos hemodinámicos de los opioides potentes sean más pronunciados en los pacientes con ASA III/IV, debe tenerse precaución en la administración de ULTIVA en esta población. Por tanto, se recomienda reducción de la dosis inicial y titulación subsiguiente hasta lograr el efecto. Anestesia cardiaca: No se requiere reducción de la dosis inicial (véanse Dosificación, Anestesia Cardiaca, Directrices de dosificación).

Como la formulación contiene glicina, ULTIVA está contraindicado para uso epidural e intratecal (véase Datos preclínicos de seguridad). ULTIVA se contraindica en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la preparación, y otros análogos del fentanilo.

Los efectos adversos se listan a continuación por clase de sistema de órganos y frecuencia de ocurrencia. Las frecuencias se definen como muy común (?1/10), común (?1/100 y < 1/10), no común (?1/1.000 y < 1/100), raro (?1/10.000 y < 1/1.000) y muy raro ( < 1/10.000). Datos de pruebas clínicas: Los efectos adversos más comunes que se asocian con ULTIVA son extensiones directas de farmacología agonista mu-opioide. A continuación se presenta la incidencia general comunicada, determinada por todas las fases de estudios de anestesia controlados, a dosis recomendadas. Estos efectos adversos se resuelven en cuestión de minutos, después de la discontinuación o reducción de la velocidad de administración de ULTIVA. Trastornos del sistema nervioso: Muy común: Rigidez del músculo-esquelético. Raro: Sedación (durante la recuperación de la anestesia general). Trastornos cardiacos: Común: Bradicardia. Trastornos vasculares: Muy común:Hipotensión. Común: Hipertensión postoperatoria. Trastornos respiratorias, torácicos y mediastínicos: Comunes: Depresión respiratoria aguda, apnea. No común: Hipoxia. Trastornos gastrointestinales: Muy comunes: Náusea, vómitos. No común: Estreñimiento. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Común: Prurito. Trastornos generales y del sitio de administración: Comunes: Temblor postoperatorio. No comunes: Dolores postoperatorios. Datos posteriores a la comercialización: Los siguientes efectos adversos y frecuencias comunicadas se han determinado a partir de comunicaciones posteriores a la comercialización. Trastornos del sistema inmunitario: Raros: Se han comunicado reacciones alérgicas que incluyen anafilaxia, en pacientes que reciben ULTIVA junto con uno o más agentes anestésicos. Trastornos cardiacos: Raros: Se han comunicado asistolia/paro cardiaco, usualmente precedidos por bradicardia, en pacientes que reciben ULTIVA junto con uno o más agentes anestésicos.